印
印
（ 各 筆 明 細 ）
字
≪ 利 用 権 設 定 申 請 用 紙 （一般法人） ≫
・裏面の共通事項を順守し，各筆明細に記された農用地に利用権の設定を行いたいので，農用地利用集積計画の作成を申請します。
（ 申 請 人 ）
農地を貸す者
農地を借りる者
利 用 権 を 設 定 す る 土 地
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
（住所）
〔印〕
氏名又は名称
権限の
種類
所在大字
貸借の 期間
賃料 地番
現況 地目
面積 （㎡）
農用地の 利用方法
利用権の開始日 ／ 利用権の終了日
賃料の 支払方法と
時期
（氏名，又は名称） （連絡先）
利 用 権 の 内 容
申請人以外の土地の権限者等の同意
住所
1 支払いの猶予 9 利用権の解除
10 利用権が解除された場合の目的物の返還
2 解約に当たっての相手方の同意
11 期間途中で貸借が終了した場合の原状回復
3 転貸又は譲渡
4 修繕及び改良 12 違約金の支払い
ア
13 農用地の利用状況の報告
イ
ア 5 租税公課の負担
ア甲は，目的物に対する固定資産税その他の租税を負担する。 イ乙が賃借権又は使用貸借による権利の設定を受けた農用地の面積
イ ウイの農用地における作物の種類別作付面積又は栽培面積，生産数量及び反収
エ ウ
オ乙の地域の農業における他の農業者との役割分担の状況
6 目的物の返還 カ
ア
14 勧告
イ
ア
イ ウ
ウ
エ 15 農用地利用集積計画の取消し
7 利用権に関する事項の変更の禁止
ア
イ乙が14の勧告に従わなかったとき。
8 利用権取得者の責務 16 その他
甲及び乙は，別紙の各筆明細書に定める利用権の存続期間の中途において解約を しようとする場合は，相手方の同意を得るものとする。
乙はあらかじめ市に協議した上，甲の承諾を得なければ利用権の目的物（以下 「目的物」という。）を転貸し，又は利用権を譲渡してはならない。
乙は，甲の同意を得て目的物の改良を行うことができる。ただし，その改良が軽 微である場合には甲の同意を要しない。
乙は，目的物に係る農業災害補償法（昭和２２年法律第１８５号）に基づく共済 掛金及び賦課金を負担する。
目的物に係る土地改良区の賦課金については，甲及び乙が別途協議するところに より負担する。
乙は，目的物の改良のために支出した有益費については，その返還時に増価額が 現存している場合に限り，甲の選択に従い，その支出した額又は増価額（土地改 良法（昭和２４年法律第１９５号）に基づく土地改良事業により支出した有益費 については，増価額）の償還を請求することができる。
共通事項（一般法人）
この申請書に定めのない事項及び農用地利用集積計画に関し疑義が生じたとき は，甲，乙及び市が協議して定める。
乙は，この農用地利用集積計画の定めるところに従い，目的物を効率的かつ適正 に利用しなければならない。
農地を貸す者（以下「甲」という。）は，農地を借りる者（以下「乙」とい う。）が災害その他のやむを得ない事由のため，借賃の支払期限までに借賃の支 払をすることができない場合には，相当と認められる期日までにその支払を猶予 する。
甲は，乙の責めに帰すべき事由によらないで生じた目的物の損耗について，自ら の費用と責任において修繕する。ただし，緊急を要するときその他甲において修 繕することができない場合で甲の同意があったときは，乙が修繕することができ る。この場合において乙が修繕の費用を支出したときは，甲に対してその償還を 請求することができる。
利用権の存続期間が満了したときは，乙は，甲に対して目的物を原状に回復して 返還する。ただし，災害その他の不可抗力，又は改良行為による形質の変更又は 目的物の通常の利用によって生ずる形質の変更については，乙は原状回復の義務 を負わない。
つくば市長は，乙が次に掲げる事項のいずれかに該当するときは，相当の期限を 定めて，必要な措置を講ずべきことを勧告する。
乙がその農用地において行う耕作又は養畜の事業により，周辺の地域における農 用地の農業上の効率的かつ総合的な利用の確保に支障が生じているとき。 乙が地域の農業における他の農業者との適切な役割分担の下に継続的かつ安定的 に農業経営を行っていないと認めるとき。
つくば市長は，乙が次に掲げる事項のいずれかに該当するときは，農業委員会の 決定を経て，農用地利用集積計画のうち該当部分を取り消す。
イにより有益費の償還請求があった場合において甲及び乙の間で有益費の額につ いて協議が調わないときは，甲及び乙双方の申出に基づき市町村が認定した額 を，その費やした金額又は増価額とする。
つくば市は，乙が目的物を適正に利用していないと認められる場合には貸借契約 を解除するものとする。
9により甲が利用権を解除した場合の目的物の返還については，５の場合と同様 とする。
乙は，イによる場合その他法令による権利の行使である場合を除き，目的物の返 還に際し，名目のいかんを問わず返還の代償を請求してはならない。
甲及び乙は，この農用地利用集積計画の定めるところにより設定される利用権に 関する事項は変更しないものとする。ただし，甲，乙，及び市町村が協議の上， 真にやむを得ないと認められる場合は，この限りでない。
貸借が終了したときは，乙は，甲に対して目的物を原状に復して返還する。乙が 原状に復することができないときは，甲が原状に回復するために要する費用を乙 が負担する。ただし，天災地変等の不可抗力または通常の利用により損失が生じ た場合および修繕または改良により変更された場合は，この限りではない。
甲の責めに帰さない事由により貸借を終了させることとなった場合には，乙は， 甲に対し賃借料の 年分に相当する金額を違約金として支払う。
乙は，毎年，事業年度終了後３ヶ月以内に，次に掲げる事項が記載された報告書 を参考資料（法人である場合は定款の写しもを含む。）を添えて市町村の長に報 告しなければばらない。
乙の氏名及び住所（法人にあっては，その名称及び主たる事務所の所在地並びに 代表者の氏名）
乙が行う耕作又は養畜の事業がその農用地の周辺の農用地の農業上の利用に及ぼ している影響
乙が法人である場合には，その法人の業務を執行する役員のうち，乙が行う耕作 又は養畜の事業に常時従事する者の役職名及び氏名並びに乙の行う耕作又は養畜 の事業への従事状況
乙が法人である場合にあっては，その法人の業務を執行する役員のいずれもがそ の法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事していないと認めるとき。
一般法人用
（１）法人名
（２）耕作又は養畜の事業に供している農地の面積
（農家台帳に記載されている農用地の面積）
㎡
（３）主な経営作物
（４）主な農機具の所有状況
（５）主な家畜の飼養状況
利用権設定を受ける者の農業経営の状況について
（６）法人の業務執行役員全ての状況
①農業（労務管理や市場開拓も含む）への従事状況
1
2
3
4
②農作業への具体的な従事状況（①で農作業を行うと記した者の従事状況）
1
2
3
4
③その他労働力の状況について（アルバイト等）
・雇用人数
人
・年間従事日数
人日
（５人で３日なら15人日と記入）
（７）確約書の提出状況
年
月
日
法人要件確認
契約について 共通事項に解除条件が付記されているか 地域の役割 確約書が提出さているか 役員について役員のうち1人が農業に常時従事しているか法人について 定款，法人登記が確認できるか
農作業を行う期間を で記入してください
平成
提出
以下は記入しないでください
７月
８月
９月
10月
11月
12月
１月
２月
３月
４月
５月
６月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
か月
氏名
住所
役職
農業への従事状況（年間）
印
印
（ 各 筆 明 細 ）
大字 字
大字 字
( 筑波
筑穂
仮900
畑
3010 ）
筑波
筑穂
200
畑
2000
筑波
筑穂
100
畑
1000
所在
地番 現況 地目
面積 ㎡
設定する土地が仮地番の場合は以下
のように従前地を上に記入し仮地番
等を下に( )書きで記入する
他に現物の場合は反当た
り２俵や，面積に応じて
総額～円などと記入
書かない
（市役所で記入）
土地登記簿に従って記入
（ 地目は現況に従って記入 ）
他に例えば
普通畑として
利用、果樹園
地として利
用、等の利用
目的を記入
賃料の支払時期(６月末，年
末など)，支払方法(現金持参
払い，口座振込，現物持参な
ど）それぞれ記入
毎年末に
口座払い
〔印〕
苅間
研究学園100
畑
550
水田として
利用
～年
反当たり １万円 貸借の
期間
賃料
賃料の 支払方法と
時期
住所 氏名又は名称
権限の
種類
所在
地番 現況 地目
面積 （㎡）
農用地の 利用方法
利用権の開始日 ／ 利用権の終了日
農地を借りる者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
利 用 権 を 設 定 す る 土 地 利 用 権 の 内 容 申請人以外の土地の権限者等の同意
≪ 利 用 権 設 定 申 請 用 紙 ≫
・裏面の共通事項を順守し，各筆明細に記された農用地に利用権の設定を行いたいので，農用地利用集積計画の作成を申請します。
（ 申 請 人 ）
農地を貸す者
（住所） （氏名，又は名称） （連絡先）
一般法人用
（１）法人名
（２）耕作又は養畜の事業に供している農地の面積
（農家台帳に記載されている農用地の面積）
㎡
（３）主な経営作物
（４）主な農機具の所有状況
（５）主な家畜の飼養状況
家畜名と頭数を記入
芝，水稲，など
トラクター １台 軽トラック ２台
など機具名と台数を記入
記入例
利用権設定を受ける者の農業経営の状況について
○ ○ ○ ○
0
（６）法人の業務執行役員全ての状況
①農業（労務管理や市場開拓も含む）への従事状況
1
2
3
4
②農作業への具体的な従事状況（①で農作業を行うと記した者の従事状況）
1
2
3
4
③その他労働力の状況について（アルバイト等）
・雇用人数
人
・年間従事日数
人日
（５人で３日なら15人日と記入）
（７）確約書の提出状況
24
年
7
月
7
日
法人要件確認
契約について 共通事項に解除条件が付記されているか 地域の役割 確約書が提出さているか 役員について役員のうち1人が農業に常時従事しているか法人について 定款，法人登記が確認できるか
